申请人 | 名 称 / 姓名 | |||
储存使用地点 | ||||
分 管领 导 | 电话 | |||
经办 人 | 电话 | |||
购买事项 | 品名 | 具体用途 | 需求量 | 现有库存 |
申请人声明及签章 | 我单位（本人）保证将购用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强危险化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道并发生事故，我单位（本人）自愿接受相应处罚。
经办人签名：领导签名(盖章)： 年月日 | |||
实验室与基地管理处审批意见 |
领导签名： 年月日 | |||
保卫处审批意见 |
领导签名： 年月日 | |||
本表一式三份，危险化学药品库、实验室与基地管理处和保卫处各留存一份。