化学化工学院研究生实习实践申请表

姓名

学号

年级

专业

类别

（博士/学术型硕士/专业学位硕士）

导师

职称

指导研究生数

1.共指导    人；

2.专业硕士    人

实习实践单位

实践导师

实习实践时间

实习详细地址

目前培养状态

（校内已完成的培养环节说明：包括课程学习、论文开题、学术活动、实践工作等）

实习实践工作

（详细介绍实习实践工作计划，包括各个培养环节具体工作学习任务、时间安排和预期目标）

导师意见

签名：                      年     月     日

学院意见

签名 （学院盖章）：          年     月     日

备注